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发表于 2005-9-2 08:30
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医药治疗支气管哮喘研究进展
支气管哮喘（简称哮喘）是临床常见病、难治病，近些年，由于生态环境恶化等多种原因，其发病率、病死率均有逐年上升趋势。据世界卫生组织统计，全球约有1亿6千万患者，其中，美国的患病率高达4％，日本为3％。我国约为2％，全国约有2千万患者。哮喘对人们健康的危害极大，日益受到广大医务工作者的关注。目前，西医学将其定义为“一种由多种细胞包括肥大细胞和嗜酸细胞参与的气道慢性炎症”[1]，治疗时，多选用抗炎、缓解支气管痉挛的药物对症处理，虽有一定疗效，但容易复发，而且有一定的副作用。中医药在哮喘的治疗中标本兼顾，有很大优势，不少医家也积累了丰富的经验。为扩大中医有效治疗，发挥其优势，现将近十五年中医药治疗支气管哮喘的有关资料综述如下：
1．病因病机的探讨
1．1传统观点将哮喘的病因归纳为外感、饮食、情志、劳逸、环境等因素，认为其本在肺、脾、肾三脏，其标为痰、湿等。但临床观察发现，相应治疗方法的效果并不很理想。近年来，针对这种现状，许多学者或发扬旧说或另辟新论，提出一些令人耳目一新的观点。
1．2武维屏[2]从肝立论,认为肝与肺在生理上共司气机升降,共主气血调畅,相克乘侮互制；病理上，两脏皆与风邪、痰浊、气滞、血瘀、火热等病邪有关。又进一步结合临床经验，将肝病及肺而发哮喘的病机归纳为五种：木火刑金、风摇钟鸣、木郁生痰犯肺、肝肾亏损及肺、枢机不利。据此的辩证治疗，取得很好的疗效。
1．3沈自尹等[3]根据肾为气之根，肾不纳气则喘的中医理论，强调了哮喘发病过程中，肾虚的重要性。并通过实验证实，哮喘患者存在肾上腺皮质功能不足的现象，同时，相应的补肾法可缓解这种不足；许德盛等[4]等亦指出肾虚为病人的基本体质，哮喘病人无论有无症状，都存在“隐潜性肾虚证”。（即下丘脑－肾上腺皮质腺的功能低下）
1．4刘凯[5]对44例哮喘做血流变学研究，发现红细胞压积、全血低切比粘度、高切比粘度、全血高切比还原比粘度四项指标均明显高于正常值，并有显著性差异﹙R＜0.001﹚，表明患者血液呈高粘滞状态，病人存在血瘀情况。许德金等[6]结合临床观察，推究哮喘患者血瘀的病机，从理论上加以阐述，认为“痰气交结，气滞而导致血瘀”。
1．5此外，晁恩祥等[7]据哮喘患者的病史、好发季节及先兆症状等皆与风邪“善行而数变”的特点相似，认为疾病发生的机理是“风盛痰阻，气道痉挛”；顾丕荣[8]分析过敏性哮喘的特点，认为“其标为痰，其本为肾虚，其因为湿毒，且以湿毒为主”，特别强调其发病与湿毒之邪密切相关。
以上几个观点或重在标，或重在因，或本虚与邪实相结合，从多个角度进行了探索，对传统观点提出挑战，力求找到更合理的解释。其中，较突出的是重视气血之间的关系，强调了瘀血在疾病发生发展过程中的重要性 。但是，由于各医家经验所限，各持己见，虽都有所创新，取得一定效果，却无法统一，难以推广应用。
2．临床治疗规律探讨
2．1分期分型施治：
多数医家将哮喘分为发作期和缓解期，依据不同证型分别施治。发作期多以标实主，常分三型：寒哮、热哮、痰哮。治疗上基本相同，寒喘多用小青龙汤或射干麻黄汤加减，热喘多用麻杏石甘汤或薤白散加减，痰喘多用二陈汤或三子养亲汤加减。也有的医家增设风哮和瘀哮，风哮以加味过敏煎﹙柴胡、防风、乌梅、五味子、苏子梗、杏仁、炙麻黄、地龙、生甘草﹚柔肝祛风，瘀哮以血府逐瘀汤化裁。缓解期重在治本，多采用补益法，不同医家着眼点不尽相同。邵长荣等[9]选用补骨脂、杜仲、桑寄生为主的三桑肾气汤以补肾纳气平喘，治疗25例患者的Pc20值均明显升高，R（FEV1下降百分比与组胺激发浓度的比值）值明显下降，气道反应性降低，发作期症状也明显减轻；孙月[10]则将该期分为两型施治，气阴两虚者用参麦散、四君子汤、泻白散加减，阳虚水泛者用真武汤、参附龙牡汤加减；时毓民[11]在缓解期主张补脾肺，并采取相应疗法治疗41例，痊愈9.1％,显效40%,好转36.4%。
2．2分期不分型施治：
一些医家根据经验，在两期分别选用不同的主方，再依病情适当加减，也取得较好疗效，充分体现了辨病在治疗过程中的重要性。王正公[12]在发作期用三拗汤合止嗽散为主方加减以宣肺透邪，缓解期重点在于扶正祛邪，药用南北沙参、炙甘草、当归、白芍、白术、僵蚕、百部、牛蒡子、白前加减，共治疗143例，结果：控制11例，减轻71例；楮东宁[13]用清热定喘汤（白果、麻黄、苏子、杏仁、葶苈子、桑白皮、黄芩、半夏、款冬花各５g，甘草５g，生石膏、鱼腥草各３０g）治疗７０例发作期病人，临床控制２７例，显效３３例，无效１０例；朱秀峰[14]在发作期以平喘、祛痰、解痉为原则，选用麻黄、钩藤、葶苈子、乌梅、蝉衣、石苇、甘草为基本方，寒喘加川椒、干姜、细辛、五味子，热喘加鱼腥草、金荞麦、秦皮，缓解期用补肺益肾脱敏法，选用北沙参、黄芪、菟丝子、仙灵脾、熟地、石苇、蝉衣、乌梅、甘草为主方，共治疗95例患者，近期总有效率94.2％，远期总有效率87.5％。
2．3分年龄施治：
年龄不同，生理状况不同，相应地在发病时也会出现不同的病机和病理状态。因此，在治疗时应注意因人施治。徐仲才[15]认为“小儿成人哮喘的共同点是内因﹙体质因素﹚与肺脾肾俱虚有关，尤以肾阳亏损为主，但小儿患者发育后肾气逐渐充盛往往自愈，中年后肾气日衰，气不归元，多不易根治”，故其治疗小儿哮喘时不重补肾，重在祛邪，发病时首辨寒热。王文鼎[16]强调中老年患者因肾气已衰，不应在发作期局限于“发时治标”，而应顾及到补肾固本，方用全真一气汤蜕化方﹙人参、熟地、山萸肉、麦冬、五味子、淮牛膝、白芥子、生姜﹚。
2．4分脏腑论治：
2．4．1肾病及肺
肾主纳气，肾不纳气则喘，许多医家在治哮喘时都注意到肾的特殊地位。张镜人等[17]用补肾益肺法抢救哮喘持续状态，方用参蛤散、人参胡桃汤为主，结合辨证，寒喘者加小青龙汤、三拗汤;热喘者加麻杏石甘汤、定喘汤等。共抢救12例患者，结果：临床控制9例，显效3例，好转3例，无缓解1例，总有效率94％。李国奇[18]选用七味都气丸化裁治疗33例哮喘患者，总有效率93.4％，其理论依据也是补肾纳气。
2．4．2肝病及肺
近年来，一些医家倡导从肝论治哮喘，武维屏等[19]用调肝理肺法论治174例哮喘患者，处方分别选用五苓散加减、柴苓泻白散加减、柴胡陷胸汤加减、过敏煎加减，总有效率90.8％。熊家平[20]选用平肝泻肺汤（炙麻黄、杏仁、桑白皮、黄芩、丹皮、川楝子、地龙、蜈蚣）治疗哮喘46例，结果：痊愈31例，好转10例，无效5例。
2．4．3脾胃及肺
张贻芳等[21]提出治喘当补肺健脾、消食化积，方用哮喘灵（麻黄、杏仁、生石膏、黄芩、黄连、黄柏、甘草）以治肺，用哮喘平（党参、白术、甘草、茯苓、鸡内金、焦三仙〕以治脾，1日用两方，间隔服药，标本兼治，扶正固本。治疗111例，总有效率97％，显效率67％。洪广群等[22]则从理论上阐述，认为哮证扶正应以扶脾为先，脾气健则肺气充，卫气固则抗御外邪能力增强。脾主运化，脾虚则生湿，聚为痰浊，上渍于肺，故实脾可绝生痰之源。
2．4．4肠病及肺
肺与大肠相表里，通腑可以平喘，哮喘无论虚实，均以腑通为顺。苏惠萍[23]自创Ⅰ号方（生大黄、瓜蒌、苏子、杏仁、炙麻黄、细辛）、Ⅱ号方（生大黄、瓜蒌、苏子、杏仁、炙麻黄、生石膏）分别治疗寒哮和热哮，共治疗58例，结果：监控6例，显效32例，好转15例，无效5例，总有效率91.４％；另有人报道选用生大黄、葶苈子、代赭石等组方，通腑平喘，有一定的效果。
2．5单方复方的应用：
近年来，许多医家根据临床经验，创立了一些单方、复方治疗哮喘取得了较好的效果。杨俊修[24]据“久病入络”的理论，选用血府逐瘀汤加减治疗顽固性哮喘10例，9例获效，部分患者10年未复发。李广龙等[25]将中西药结合，自创珠贝定喘丸（珍珠、川贝、牛黄、麝香、麻黄、人参、肉桂、氨茶碱、异丙嗪等）治疗359例，结果显效123例，好转188例。李宗生[26]将芍药、甘草按2：1配伍，30 g/日，口服治疗35例，显效8例，有效23例；邵长荣等[27]用川芎嗪静脉滴注，治疗发作期患者30例，总有效率83.3％。
单、复方虽然用药不多，变化不大，但往往是抓住哮喘发病过程中的某个关键环节，创立主方，阻断疾病发生发展的进程，临床上同样可以取得较好疗效，这其中蕴含着中医辨证与辨病结合的思想，其用药之精炼和治疗的机理，很值得研究。
3．其它疗法
治疗哮喘的其它疗法很多，较常见的有针灸和穴位敷贴。针灸治疗哮喘的疗效显著，尤其是通过补泻手法，对于各种证型都有较好疗效，臧俊歧[28]选取孔最、鱼际二穴，用一寸针快速刺入穴位，施以泻法，即时平喘效果显著，治疗192例，临床缓解59例，显效88例，总有效率92.9％。曲敬建[29]针刺足三里，治脾虚型患者30例，显效9例，有效18例，总有效率90％。穴位敷贴法多取“冬病夏治”之意，多崇《张氏医通》之法，以白芥子为主，张庆祯[30]取白芥子、甘遂、元胡、细辛、半夏研末，生姜汁调敷厥阴俞、肝俞、膈俞，共治疗1500例，1个疗程后，痊愈129例，显效1059例，有效298例，无效14例。姚云任[31]用白芥子、细辛、元胡等中药制成细末，再将姜汁、六神丸调入制成药饼，进行“三伏天”灸治，共治疗353例，治愈96例，显效119例，好转101例，无效37例，总有效率89.3％。
此外，尚有穴位注射、割治、穴位埋藏、拔罐法等一些疗法，也取得可喜成绩。然而，外治法的疗效不稳定，治疗手段落后，没有与现代科技充分结合，尚待进一步提高。同时，其治疗机理的研究还很薄弱，很难定量化或进行分子生物学处理，不能被认可，所有这些不足，这些都制约着外治法的发展。
4.哮喘的体质因素研究
众多资料表明，哮喘病人的基本病理生理特征是气道的高反应性，即气道对各种刺激常处于高敏状态。现代医学将这种特征的形成主要归结为遗传因素[32]和炎症因素[33]，而炎症介质又受到基因调控，因而，哮喘的发生很大程度上由人本身的体质决定。哮喘病人与正常人之间存在体质上的差别，这种差别在疾病发生发展过程中占有相当重要的地位。中医学依据临床经验，将这种差异概括为“宿根”。历代医家多以痰饮为宿根，近年，又有人提出新观点，归纳起来有主要有三种：痰瘀、瘀血、肾虚。从本质上讲，痰饮、瘀血、肾虚皆与先天、后天有关，其内涵与常见体质类型中的痰湿质，瘀滞质、阴阳两虚质相近似，从某种程度上讲，所谓“宿根”就是指患者具有易患哮喘病的体质类型。临床治疗时,如果能注意到这一点,长期调整体质，纠治哮喘患者的体质偏差，可望改善患者的体质，收到事半功倍的效果。近些年,一些医家对体质治疗做了初步探讨，施红等[34]报道，邵长荣依临床经验将患者分三型：虚寒体质、痰湿体质、痰郁体质,分别施治，取得满意的临床疗效。陈黎明等[35]将小儿哮喘患者体质则分为气虚质、瘀滞质、气阴两虚三种,均取得较好效果。哮喘从体质角度论治，体现出中医的整体观念思维特色，通过对疾病体质类型的研究，揭示其发生发展的内在本质特征，可以提供新的治疗途径和方向。
5.存在的问题和展望
近15年来，对于哮喘病因病机的认识逐渐深化，日趋全面，许多医家从新的角度治疗哮喘取得可喜的成绩，改变了“内科不治喘”的现象，但是，从全国范围讲，对于哮喘的防治工作还存在许多问题，主要表现在：①.临床医生有不同的实践，所熟识得药味有限，导致治疗水平在达到一定高度后不能再逐步提高。②.对于有效的方剂，实验研究薄弱，治疗机理不清,很难将其推广。③.一些临床和实验上可以肯定有效的疗法如补肾法，由于个人经验所限，实际应用时药物杂乱，常不能获效。④.临床辨证论治规律的研究尚待提高,许多医家提出不同观点,很难规范化。⑤.工作重点失偏，没有注重哮喘的防病，而仅关注治疗，造成人、财、物的浪费。针对这些情况，有许多工作要做，其中，较迫切的有以下几件，首先，应开展大规模哮喘的流行病学调查，制定出前瞻性科研方案，组织大范围协作，完成调查，掌握哮喘的流行病学特点，并结合体质治疗学的相关内容，对于易患人群，采用多种手段调整其易患病体质；已患病者，在缓解期也要不失时机地用中药调整病理体质类型，达到扶正固本的目的。其次，重视中医理论的研究，探讨其辩证论治的规律，同时结合现代医学，进行综合研究。第三，哮喘具有病因多样、病变复杂、反复发作、易累及多脏器等特点，使得疾病表现的错综复杂。因此，必须采用全方位治疗方法，结合现代医学的诊断，在中医整体观念的指导下，将大量临床验方综合研究，选择其中有价值的药物，再按传统经验和现代中药研究，组成配方。这种的方剂全面、精炼，临床使用起来往往能收到良好的疗效。
参 考 文 献
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