上海市职工保障互助会
上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划
（2006年8月版）
为配合市政府《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的实施，发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，有效地帮助患病住院的在职职工减轻个人自负部分医疗费的经济负担，使他们能安心治疗早日康复。作为本市职工医疗保险制度改革的配套办法，特制订《上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划》（以下简称本计划）。
保障对象
第一条 凡属于上海市城镇职工基本医疗保险保障范围的在职职工均可由单位组织团体参保本计划（参保人数不少于单位职工总数的75% ，职工总数小于等于10人的，必须100%参加）。丧劳比照享受退休医保待遇的在职职工应参加“退休职工住院补充医疗互助保障计划”。
参保手续
第二条 参保时必须提供以下材料：
1、本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》复印件；
2、填写完整并加盖公章的《投保单》；
3、用EXCEL或FOXPRO数据格式制作的参保职工名单的电脑盘片（工号或序号、姓名、身份证号和干保四个字段）和与其相符的2份打印名单（享受“干保”待遇的职工应在“干保”字段写“是”）。为减少参保单位的工作量和提高参保人员信息的准确率，参保单位在满期续保时，可从本会网站上下载上期参保名单（网址：ww.shzbh.org.cn），并在该名单上作本期参保名单的增减后制成电脑盘片；
4、上年参保的《投保单》。
第三条 参保单位在起保日10天后，不能再为未参保职工办理参保手续（新进单位的职工除外，但应提供社保“人员转入核定表”或“建立帐户核定表”复印件，并必须在新职工进单位后两个月内办理参保手续）。
保障费
第四条 缴费方式有2种，参保单位可任选1种：
1、每份保障费50 元，保障期满不返还。
2、每份保障费2050元，保障期满返还2050元。
第五条 被保障人在保障期限内只能参保 1 份，超出的份数视作无效。
保障期限
第六条 保障期限为1年，自参保单位向本会缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料，且经本会同意承保并签发《投保单》的次日零时起到保障期满日的 24 时止。期满后另办续保手续（见本计划第十五条）。
保障责任
第七条 本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行以下4种情况的治疗：
1、住院治疗；
2、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗（下同）；
3、门诊大病治疗（具体定义见“附则”，下同）；
4、家庭病床治疗。
第八条 参保后执行 30 天免责期。免责期后属医保报销范围的医疗费用，基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金） 结算支付后， 本会对个人自负部分的医疗费用分别按一定比例给付补充医疗保障金。
第九条 住院、 急诊观察室留院观察、 家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准：
1、统筹基金支付范围以内（起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的 60% 给付补充医疗保障金。
2、统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的 70% 给付补充医疗保障金。
第十条 门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准： 统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用本会按该费用的 50% 给付补充医疗保障金。
第十一条 补充医疗保障金的累计最高给付额： 在保障期内被保障人的补充医疗保障金累计最高给付额为 4 万元，当达到累计最高给付额时，保障责任终止。
第十二条 被保障人在免责期内或保障期满未续保时若该次治疗还未结束，则在治疗结束医院结算医疗费用后，本会按该次治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用，按第九条、第十条和第十一条的规定给付相应的补充医疗保障金。若在保障期满10天内续保，则分别按各自的保障期计付补充医疗保障金。
第十三条 被保障人在保障期内退休， 为了保证被保障人在保障期满后本会对其保障责任的连续，被保障人应在原参保“在职职工住院补充医疗互助保障计划”的保障期满日起 10 天内参保“退休职工住院补充医疗互助保障计划”。
第十四条 保障期满保障责任即告终止。
第十五条 被保障人在保障期满之日起 10 天内续保，起保日与上期相同并取消 30 天的免责期（续保时新参保人员除外）。保障期满10天后续保视作首次参保，仍须执行 30 天免责期。
除外责任
第十六条 以下所列情况，本会不负给付补充医疗保障金的责任：
1、非参保单位的在职职工；
2、在起保日之前已退休的职工和丧劳比照享受退休医保待遇的在职职工；
3、被保障人在参保前或在参保后 30 天免责期内进行治疗的医疗费用；
4、保障期满该次治疗还未结算医疗费用且未续保，超出保障期的治疗天数的医疗费用；
5、工伤、职业病的医疗费用；
6、不属于医保报销范围的个人自费医疗费用；
7、参保单位或被保障人的各种欺骗、作弊行为。
第十七条 参保单位或被保障人有第十六条第7款所指行为，本会即终止对其的保障责任。
补充医疗保障金的申请和给付
第十八条 补充医疗保障金的申请应提供以下材料：
1、经参保单位盖章的《在职职工住院补充医疗保障金给付申请表》；
2、被保障人的身份证复印件；
3、凭医保凭证就医的医药费专用收据原件（要求索回原件者必须同时提供复印件），或区县医保办的有关医疗费结算单的原件和医疗费专用收据复印件；
4、出院小结或门诊大病登记回执、家庭病床建床证明或撤床小结复印件，以及本会认为必须提供的其它证明材料；
5、首次申请给付时须提供上海银行或农业银行的活期存折“户名”页复印件。
第十九条 被保障人应在医院开具医药费用专用收据或区县医保办出具医疗费用结算单之日起15天后向本会提出申请。
第二十条 本会收到有关被保障人手续齐备的申请，在30天内核实后给付补充医疗保障金。
第二十一条 参保单位或被保障人向本会申请给付补充医疗保障金的权利，在医疗费专用收据出具之日起两年内不行使即告丧失。
联系人和联系地址的变更
第二十二条 参保单位在参保后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等）变更时， 应在变更后15天内书面通知本会客户服务部。 未以书面形式通知的，本会按原联系人或联系地址寄发有关通知，并视为已送达参保单位。
其他
第二十三条 本会对参保保障费实行专项核算， 保障费的运作、结算和管理受理事会领导，并接受监事会监督。本会根据上年度的实际给付情况和基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化，相应决定下年度保障费的收费标准。
附则
第二十四条 本计划保障责任范围的门诊大病治疗是指纳入医保门诊大病范围内的：
1、尿毒症透析和肾移植后的抗排异治疗；
2、享受医保门诊大病待遇的精神病治疗；
3、在享受医保门诊大病医疗待遇期限内进行的恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗 ）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查。
第二十五条 本计划于2006年8月1日修订，自2006年8月1日起，起保后按本次修订后条款执行。
上海市职工保障互助会
二○○六年八月一日
本会地址：上海市西藏中路120号二楼（市工人文化宫内）
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