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发表于 2008-1-18 11:48
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上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知
沪府发〔2007〕44号
各区、县人民政府，市政府各委、办、局：
现将《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》印发给你们，请认真按照执行。
上海市人民政府
二○○七年十二月八日
上海市城镇居民基本医疗保险试行办法
第一条（目的和依据）
为保障本市城镇居民的基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），结合实际，制定本试行办法。
第二条（适用对象）
凡未参加本市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。
（一）具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员；
（二）具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；
（三）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员（下面文件有具体解释）。
第三条（管理部门）
市医保局是本市居民医保的行政主管部门，负责本市居民医保政策的制定和组织实施。各区、县医疗保险办公室负责本辖区内居民医保的管理工作。
市财政、民政、教育、劳动保障、卫生、公安等部门以及市红十字会、市残疾人联合会等社会团体按照各自职责，协同做好居民医保的管理工作。
市医疗保险事务管理中心和区、县医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）具体负责居民医保的登记、审核、征缴、结算等经办业务。
市医疗保险监督检查所负责居民医保的监督检查工作。
第四条（登记和缴费）
居民医保的登记缴费期为每年10月1日至12月20日，参保人员按照年度缴费，次年1月1日至12月31日享受相应居民医保待遇。
登记缴费期内，在校学生、在园（所）幼儿的登记、缴费手续由所在学校和托幼机构统一办理。其他人员持本人身份证、户口簿等相关证件，到户籍所在地的经办机构办理登记缴费手续。
第五条（基金筹集）
居民医保基金由个人缴费、政府财政补贴、职工医保基金划转和专项资金组成。
居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照参保人员的不同年龄分段确定，暂定为：
（一）70周岁以上人员，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元；
（二）60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准每人每年1200元，其中个人缴费360元；
（三）超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准每人每年700元，其中个人缴费480元；
（四）中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。
参保人员个人缴费以外资金，由政府财政补贴资金等支付。
具体办法，由市医保局、市财政局另行制定。
居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照基金收支平衡的原则，并根据经济社会发展和医疗费用使用情况适时调整，由市医保局、市财政局等有关部门商定，报市政府批准后公布执行。
第六条（基金管理）
居民医保基金的管理，按照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理，单独列帐，专款专用，并按照规定接受财政、审计部门的监督。
第七条（医保待遇） 参保人员门诊急诊（含家庭病床）、住院（含急诊观察室留院观察）发生的符合本办法规定的医疗费用，由居民医保基金按照以下比例支付，其余部分由参保人员个人自负：
（一）70周岁以上的人员，住院支付70%，门诊急诊支付50%；
（二）60周岁以上、不满70周岁的人员，住院支付60%，门诊急诊支付50%；
（三）超过18周岁、不满60周岁的人员，住院支付50%，门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分支付50%；
（四）中小学生和婴幼儿，住院支付50%，门诊急诊支付50%。
参保人员门诊在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医，由居民医保基金支付60%。
第八条（就医管理）
参保人员持《社会保障卡》（或者医疗保险卡）、《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》及相关凭证就医。
中小学生和婴幼儿可以在医保定点社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医，因病情需要也可以选择二、三级医保定点医疗机构就近就医。住院就医管理办法，由市医保局会同有关部门另行规定。
中小学生和婴幼儿以外的参保人员可以在全市的医保定点社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医，因病情需要转诊治疗的，须办理转诊手续后，到二、三级医保定点医疗机构就医；急诊和住院医疗可以到全市医保定点医疗机构就医。
第九条（支付管理）
居民医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准以及定点医疗机构管理等，参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第十条（不予支付的情形）
参保人员有下列情形之一的，居民医保基金不予支付：
（一）在国外或者境外发生的医疗费用；
（二）在本市非定点医疗机构发生的医疗费用；
（三）不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用；
（四）因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用；
（五）本市规定的其他情形。
第十一条（费用结算）
参保人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费用，属于居民医保基金支付范围的，由医保定点医疗机构记帐，居民医保基金按照规定支付。
参保人员未办理转诊手续或者未携带就医凭证的，在本市医保定点医疗机构门诊所发生的医疗费用不予支付；急诊就医发生的医疗费用由个人现金支付后，可以在3个月内，凭本人就医凭证、医疗费收据以及相关病史资料，到经办机构按照规定申请报销。
参保人员就医次数或者医疗费用出现异常情况的，市医疗保险监督检查所可以改变其费用结算方式，医疗费用先由个人现金支付，经审核后，对符合规定的医疗费用予以报销。
第十二条（禁止行为）
任何单位和个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。
任何定点医疗机构和个人不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算或者报销医疗费用。
第十三条（不予重复的待遇）
参保人员享受本办法规定的医疗保险待遇后，不再重复享受供养人单位的劳动保险待遇以及本市规定的其他基本医疗保障待遇。
第十四条（归并对象）
本市原已享受基本医疗保障待遇的城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员、中小学生和婴幼儿，纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围。与本办法的具体衔接问题，由市医保局会同相关部门另行规定。
第十五条（帮扶补助）
参保人员中属于享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员等，个人缴费部分可以适当减免，减免部分由专项资金承担。
具体办法，由市民政局会同有关部门另行规定。
第十六条（法律责任）
定点医疗机构、个人违反本办法规定，或者以其他不正当手段造成居民医保基金流失的，市医保局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并按照国家和本市的有关规定予以处理。对违规情节严重的定点医疗机构，市医保局可以中止与其的结算关系。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
医保机构工作人员违规操作造成居民医保基金流失的，市医保局应当追回流失的居民医保基金。同时，对负有责任的个人依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十七条（解释部门）
本试行办法由市医保局负责解释。
第十八条（施行日期）
本试行办法自2008年1月1日起施行。
关于实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》有关事项的处理意见
沪医保〔2007〕232号
各区（县）劳动保障局、医保办、教育局、财政局、民政局、残联、医保事务中心，浦东新区社会发展局：
根据《上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（沪府发〔2007〕44号），为了保证本市城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”）的实施，现就《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》）实施的有关事项提出如下处理意见：
一、关于适用对象
㈠ 《试行办法》第二条（适用对象）所称的“中小学生和婴幼儿”具体包括：
1. 本市户籍的18周岁以下人员；18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生、持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员。
2. 本市引进人才的子女中，持有《上海市居住证》的18周岁以下人员，以及18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。
㈡ 《试行办法》第二条（适用对象）所称的“根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员”具体包括：
1. 由本市动员分配支援外地建设的支内（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地办理退休（职）手续，已报入本市户籍，且医疗保障未落实的人员。
2. 本市城镇户籍人员的配偶，暂未报入本市城镇户籍，且无医疗保障的人员。
3. 本市引进人才的配偶，持有《上海市居住证》，且无医疗保障的人员。
二、关于参保缴费与待遇享受
㈠ 参保人员按照登记缴费期次年末的实际年龄缴费，并享受相应的居民医保待遇。
㈡ 参保人员在登记缴费期内要求退出居民医保的,个人缴费部分可以退还本人。
㈢ 在居民医保待遇享受期内，不办理退保手续。
㈣ 新生儿、新报入本市户籍人员等，可以中途参保，按照年度标准缴费后，次月1日起至当年12月31日享受相应的居民医保待遇，待遇享受前发生的医疗费用不予结算。
三、关于医保支付报销
㈠ 参保人员暂不执行职工基本医疗保险关于部分诊疗项目、药品按比例分类支付的规定。
㈡ 参保人员在外省市长期居住的，办理就医关系转移手续后，在当地医保定点医疗机构发生的符合居民医保规定的医疗费用，可以申请报销。
㈢ 参保人员因计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。
四、关于归并对象
㈠ 本市原已享受基本医疗保障待遇的四类人员按照《试行办法》的规定纳入居民医保：一是具有本市户籍、年满60周岁、按本市有关规定享受遗属生活困难补助的人员（以下简称职工老年遗属）；二是按照《上海市人民政府关于将本市城镇高龄无保障老人纳入社会保障的通知》（沪府〔2006〕81号）规定享受社会保障待遇的人员（以下简称城镇高龄老人）；三是具有本市城镇户籍，年满16周岁，持有《中华人民共和国残疾人证》并符合本市重残标准的无医疗保障人员（以下简称重残人员）；四是符合《试行办法》规定的中小学生和婴幼儿。
㈡ 职工老年遗属、城镇高龄老人的参保资金按照《试行办法》有关规定筹集，个人不缴费；重残人员的参保资金按照《试行办法》规定的年龄段筹资标准，由原渠道解决，个人不缴费。
㈢ 职工老年遗属、城镇高龄老人按照《试行办法》规定享受相应年龄段医保待遇。
㈣ 重残人员在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）发生的门诊（含家庭病床）医疗费用由居民医保基金支付60％，其他医疗机构发生的门急诊医疗费用由居民医保基金支付50％；住院（含急诊观察室留院观察）医疗费用由居民医保基金支付70%，其余部分由参保人员个人自负。重残人员纳保后的医疗救助、医疗帮困有关事宜，继续按照市残联《关于调整本市重残人员医疗救助办法（试行）的通知》（沪残联〔2007〕63号）的有关规定执行。
㈤ 中小学生和婴幼儿的住院就医管理暂按《上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法》（沪府办发〔2006〕27号）规定执行，门诊大病按照《试行办法》规定的门诊医保待遇执行。
㈥ 《试行办法》实施后凡符合职工老年遗属、城镇高龄老人以及重残人员条件参保的，个人不缴费，从有关部门批准的次月1日起，按照已纳保同类人员办法纳入居民医保，其个人已缴纳的当年参保费用不予退还。
五、关于个人缴费补助
㈠ 凡参加居民医保的下列人员，按照先参保后补助的办法实行个人缴费按月补助。具体由个人按居民医保规定先行全额支付个人应缴费用后，凭缴费收据到领取低保金的街道（乡镇）社会救助事务管理所办理个人缴费补助手续，在享受本市最低生活保障期间，个人缴费补助金按照下列标准每月随低保金发放。
1. 城镇低保家庭中享受粮油帮困的人员，个人年缴费60元的人员，每人每月补助5元；个人年缴费240元的人员，每人每月补助20元；个人年缴费360元的人员，每人每月补助30元；个人年缴费480元的人员，每人每月补助40元。
2. 城镇低保家庭中的其他人员，个人每年承担120元，其余个人缴费部分，每月补助30元。
㈡ 享受本市民政部门定期定量生活补助的政府特殊救济人员个人缴费实行全额补助，并由区县民政部门按实际参保人数每年向区县医保部门统一缴交。
㈢ 上述个人缴费部分减免补助费用由政府财政承担。
六、其他
《试行办法》实施之日起，《关于印发〈关于妥善解决本市城镇职工老年遗属医疗费报销问题的处理意见〉的通知》（沪医保〔2006〕14号）、《关于印发〈上海市城镇高龄无保障老人基本医疗保障试行办法〉的通知》（沪医保〔2006〕116号）、《关于印发〈关于将本市城镇重残人员纳入基本医疗保障的试行意见〉的通知》（沪医保〔2007〕101号）、《关于本市城镇重残人员纳入基本医疗保障后有关待遇衔接问题的通知》（沪医保〔2007〕102号）废止。
上 海 市 医 疗 保 险 局
上 海 市 教 育 委 员 会
上海市劳动和社会保障局
上 海 市 财 政 局
上 海 市 民 政 局
上海市残疾人联合会
二○○七年十二月十三日.
