[哮喘] [ZT]哮喘—一个常见但又容易漏诊误诊的呼吸道疾病

　　（作者：双峰对决）

　　昨天下午四时从本地郊区起来了一位老婆婆，还有她的女儿，一坐下来她们
就显得很焦急，女儿告诉我当地一家二级医院的医生诊断她母亲是肺炎要马上住
院，她们不放心于是立刻转到我所在的这家大医院。我首先看了这一天上午刚刚
拍的肺部CT，并未发现什么问题，于是我再翻看门诊病历，主诉为“咳嗽两个
月。”我心中疑惑：这个病史和诊断不太符合，于是我接着了解情况，老婆婆没
有发热、咯痰，血常规及C反应蛋白也都正常，这怎么可能是肺炎呢？于是我详
细地问了一下病史，原来患者咳嗽两个月，以夜间尤其是下半夜明显，且近期出
现了活动后的气急。这时我心中有点数了，接下来进行肺部听诊，可以听到两肺
对称低调的呼气相哮鸣音。好了似乎哮喘的诊断应该是明确的了，但为了确定我
带着她来到肺功能室做了肺功能，一看FEV1只有0.69L，给她喷了万托林后，升
到1.07L，诊断支气管哮喘明确。给她配了些药后又嘱咐患者如何使用，一看时
间也到下班时间了。

　　应该说在大医院的呼吸科门诊，基本上每天都会碰到哮喘的病人，这是一个
并不难诊断但却被广大医务工作者漏诊和误诊的疾病，也导致很多患者对本病的
错误认识。比如我在门诊经常听病人说自己得了支气管炎，以前每年都会发作一
段时间，常常服用很长时间的止咳药和抗生素才会好；有的患者就会说要输液才
会好，等等。那么哮喘到底是什么样的病症？我们怎么识别它？

　　支气管哮喘的定义是一种由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，
这种慢性炎症导致气道反应性增加，会出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起
反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽，常在夜间或清晨发作，加剧，多数患者
可自行缓解。（引用自《内科学》第六版）。这一段文字高度概括了本病的核心
和本质，同时也反映出人们对这一疾病认识的深化过程。其实在我学习的时候，
我们称哮喘多为“过敏性哮喘”，比较强调过敏原、致敏过程以及喘息和气急等
典型或者说严重的表现，那时候的病理生理过程多认为是免疫球蛋白E的二次激
化脱颗粒导致气道痉挛。因此我在后来的工作中这类典型患者的诊断没有任何问
题，但是由于缺乏对本病的本质深刻认识，我也出现过一次误诊，从而加深了我
对本病的认识。

　　那是在我工作的第二年，从外地转过来的患者，当地医院（也是三甲医院）
的出院小结上写着慢性支气管炎，可是患者向我埋怨效果不理想，咳嗽仍很频繁，
特别是夜间能很明显，但是我除了抗生素及止咳药水外，并没有考虑到哮喘，也
自然没有用吸入激素及平喘药物治疗。结果自然是患者治疗效果不满意，后果很
严重，患者直接跑到主任那投诉我，说我水平不够，要求换医生，而主任了解了
病情后对患者进行了安抚，同时联合吸入及口服激素，以期当天就能把病情控制
下来。

　　这里要解释一下哮喘患者症状中除了喘息和气急外，慢性咳嗽也是其表现之
一，在慢性咳嗽（大于6周以上的咳嗽）中，哮喘是可以排前三名的。那么为什
么有些患者主要表现是咳嗽呢？因为这主要是根据患者气道炎症发生的部位决定
的，例如发生在小气道（直径小于2mm）的地方，由于小气道没有软骨，因此炎
症发生在这些地方气道粘膜水肿管腔狭窄，则呼气时气道陷闭所以发生喘息，此
时也可以听到明显的哮鸣音。但是如果发生在气管和主支气管等大气道时，由于
气管软骨的支撑作用则不可能出现气道陷闭，因此喘息不明显；但是由于大气道
神经末稍丰富，对炎症反应主要表现为咳嗽。那么为什么夜间症状更明显呢？这
是因为在夜间尤其是下半夜时我们的迷走神经张力最高，这时候气道处于最紧张
和一天当中气道管腔最狭窄的时刻，因此气流受限的程度最明显。

　　由于支气管哮喘是个慢性气道炎症疾病，它因每个患者情况不同而表现不一，
例如存在着季节性，有的患者秋季桂花开受刺激会发作，有的患者则是冬天里寒
冷的空气刺激下会发作。但如果一旦刺激减小或消失，它的症状有可能也会缓解，
因此有的患者在止咳药及抗生素治疗一两个月后改善，所以会误认为是药物起效
慢。

　　很可惜我们广大医生对于慢性咳嗽还缺乏深刻的认识，特别是咳嗽变异型哮
喘（CVA)很多医生简单地认为是慢性支气管炎，给予大量抗生素和多种止咳药片，
结果让病人花了很多冤枉钱，有时侥幸患者自行缓解又当成自己的功劳。当然这
个病的明确是需要肺功能检查，但是目前在国内只有大医院有这些设备，而很多
二级医院及社区医院并没有相关配套也导致诊断率低下的原因。这里我强烈呼吁
国家应该把肺功能列为四十岁以上吸烟男性的常规体检项目，以及有胸闷、气急
症状患者的常规检查内容。

　　那么什么样的咳嗽病人需要进行肺功能检查，因为如果不进行适当临床选择
的话，做肺功能不要太多了。根据哮喘的病理生理特点和临床表现，还有在门诊
所观察到的情况，我认为以下情况提示患者在可能患CVA：有过敏性鼻炎病史或
家族中有人患过哮喘病；慢性咳嗽大于4周以上且咳嗽主要发生在下半夜间及清
晨；不明原因的胸闷或者气急，进行胸片和心电图检查正常。那么可行肺功能加
支气管舒张试验，必要时可行激发试验。

　　接下来谈谈哮喘的治疗，应该说现在治疗哮喘的方法很成熟，也很好，主要
的问题在于治疗策略问题。很多医生对本病治疗的长期性认识不足，而且宣传和
教育不够也是目前常见的问题。很多患者在应用哮喘药物治疗后能在一两周内明
显改善，和常人无差别，因此就容易产生松懈的心理，有的就自行停药，有的就
觉得不舒服时用一下，感觉良好时要么忘记要么担心所谓不良反应或者怕产生依
赖性就不敢用。这些错误的认识导致我国哮喘的良好控制率一直徘徊在10%以下。
还有的人相信一些小广告去买所谓的特效药，结果导致病情反复且出现严重的并
发症。而某些年轻女性在怀胎前怕药物对胎儿产生不良反应就自主停药，结果在
怀孕几个月后出现咳嗽气急使自己和胎儿反而处于危险的状态。

　　在临床上病人常常会问同样的问题，这个病是不是不会好，药物会不会产生
依赖性。我常常会反问患者一个问题：高血压和糖尿病会不会好？如果血压稳定、
血糖稳定了你敢不敢不再用药？接着我会说哮喘和高血压和糖尿病一样都是慢性
病，那么就需要“长治久安”的策略，长期控制获得良好的生活状态和肺功能状
态，因为由于肺的代偿功能的强大，所以虽然自我感觉良好，但肺功能检查往往
并不理想，因此有必要告诉患者评价你病情是否好转是要根据肺功能的状态而定
的。而至于治疗哮喘的主要药物之一的糖皮质激素，由于目前是通过吸入治疗，
所出现的副作用极小，最主要是声音嘶哑，只要吸完药后漱口就行。而孕妇吸入
性激素治疗据观察也未发生对胎儿的不利情况。.

谢谢医生的专业扫盲.

原文:很可惜我们广大医生对于慢性咳嗽还缺乏深刻的认识，特别是咳嗽变异型哮
喘（CVA)

我有体会,我带女儿就诊某三甲医院儿科专家门诊,问会不会是CVA?   医生一脸茫然,反问我什么叫CVA.........

请问日常吸入<舒利迭>和<普米克>有什么区别?为什么过敏性咳嗽用<舒利迭>比较好呢?哪个副作用大些?谢谢!.

看咳嗽的医生，凡是不知道CVA，或者开口闭口“过敏性咳嗽”的，至少是好长时间没有看过书了，作为就诊者，只好自认倒霉，下次换个医生。.

舒利迭是皮质类固醇激素和气管扩张剂的复方，普米克仅为皮质类固醇激素。

本人体会，如果作诊断性治疗以确定是否是CVA时，宜用前者，而明确的CVA，并不是非用舒利迭不可，有的用普米克也能控制。

哮喘的治疗原则就是在控制的前题下，能少用药就少用，多一个成分多一些副作用，尽管很轻微或发生率很小。

仅供参考！.

孩子一直有过敏性咳嗽时好时坏,咳嗽再厉害也不会喘,就是到下呼吸道去了!这次肺炎好后咳嗽一直没好,还伴有荨麻疹,新华的医生就开出了舒利迭,我以前一直很排斥这个的,这次没办法也就用了,用到现在12天了,咳嗽已经没有了,原来是早晚各一次,孩子晚上不咳嗽的,现在就改为早上一次,我想问下,我们现在可以用普米克吗,这类的药一旦用了,要用多久,是不是一不用症状就会出来,毕竟孩子还没有到哮喘,很不想一直依赖这类的药物!谢谢了!.

你的情况比较复杂，因为孩子咳嗽前有肺炎史，除了CVA外，还有可能是“感染后咳嗽”，此病使用激素也有效，一般用药一周就能停药；而如果是CVA的话，一般建议要用药6-8周，当然，如果舒利迭控制良好的话可以改用普米克。

仅供参考.

很多人因为怕用激素而选择顺尔宁，其实顺尔宁作用较小，还不如小剂量的激素，单独用药只适用于轻度的哮喘控制。象楼上如果控制不好的话，建议还是用激素吸入，当然，4岁以下的小孩建议使用储雾器。

全球哮喘防治创议指南（GINA）对草药的评价是：there have been no satisfactory studies from which conclusions about there efficacy can be drawn。故本人不主张用草药治疗哮喘。

仅供参考.

请问只出现睡觉中和晨起时的轻微咳嗽以及运动剧烈时的轻微咳嗽，这样的情况需要特别治疗吗？.

如果经常这样，还是应该看一下专科医生明确一下。.

储雾器是不是就是医院里的雾化治疗，每次去看咳嗽，喘气比较厉害时会进行雾化，效果好象也很好，一般2－3次就好了，同时医生还让吃抗生素，咳嗽药；喘气不厉害的时候，就给开抗生素，咳嗽药，但是效果并不好，一早起来还是咳个不停。我们家宝宝33个月，咳嗽断断续续从2008年来就没有停过。没有真正的看过呼吸科，吃了不少的药，很晕..

哮喘发作时要缓解治疗，缓解后还要控制治疗，最好找个呼吸科专家看一下。

一般比较小（6岁以下）的孩子气需要用储雾器，如图


仅供参考.

宝贝前年因为咽炎（不停的恩横恩横）用过舒利迭，最近开始频繁的咳嗽，一周好了，去上幼儿园，上了一周又开始咳，如此循环，不过呢是白天黑夜都咳，这是否可能是CVA呢？谢谢。.

很可能的，建议去好好查一下.

医生您好!关于用药和听诊我有事情想咨询
1。我们去年用过1年的辅舒酮，期间也咳嗽过，但基本吃一周左右的药物也能好了，今年因为听很多中医说激素用多了不好就停了，可是从7月支原体肺炎出院以后到现在吃了近3个月的中药咳嗽也没有完全断过，这在之前是没有过的，我打算再用一段时间的中药，如果不行，我决定还是要用喷药，我们现在在用辅舒酮，听有妈妈说普米克副作用更小，我们现在4岁半，象我们这种情况是否是选择普米克更好？
2。其实在被定义为哮喘开始用辅舒酮时，我从来没有听过孩子有啸鸣音，可是从今年入冬开始，孩子咳嗽厉害了很容易听到啸鸣音，特别是晚上（我不知道是否该定义为喘，我用耳朵贴在孩子的背部，能听到吸气的时候有啸鸣音，但呼气的时候似乎没有听到），我怕会严重就会用些喷药，症状会有所缓解，用几天后就逐渐减少到停，可是最近老是会在晚上忽然咳嗽厉害起来，然后就听到有啸鸣音，吸气时听到啸鸣音究竟算不算喘呢？
3。如何更好的界定孩子是否哮喘，除了听诊、测试肺功能，测试过敏源，还有什么更好的方法吗？比如您说到的激发实验，孩子能做吗？.

1、辅舒酮和普米克各有利弊，一般剂量下应该差别不大，只要能控制就好。本人不看好中药治哮喘，因为尚无可靠的依据。
2、典型的哮喘应该是是呼气时哮鸣音，可以发作时让医生听一下。如果哮喘用药后还是经常咳嗽并听到哮鸣音，可能还是控制不佳。要注意哮喘发作时要缓解治疗，发作停止后要控制治疗，二个阶段用药有点差别，也不要因为怕激素的副作用而停药过早。常规剂量的激素是安全的，这是多个国家的研究结果。
3、一般哮喘靠症状体征就可以了，必要时查肺功能，激发试验是肺功能检查的一个项目，小孩太小，可能检查不是太可靠。如果比较特殊的哮喘如CVA可作诊断性治疗。
仅供参考！.

谢谢您的回复，我们基本上白天没有听到过啸鸣音，只有晚上咳嗽厉害了才会有，这时候我都会马上给她喷药，因此医生每次听都说没有听到~~如果是CVA也能听到啸鸣音吗？还有如果是CVA用喷药是不是不用那么久？我们第一次也只有咳嗽的时候看来用的时间太长了，当时的医生说要用1年，我们就乖乖用了1年，结果现在可好了，似乎停不了了.

有哮呜音多数就是哮喘了，CVA是哮喘的一个特殊类型，表现为咳嗽，但是哮鸣音不明显。

哮喘的控制用药按GINA的指南，要最小剂量（每天持续一喷）维持一年。当然，如果有发作或控制不佳时要调整用药的。

另：哮喘治疗的目的是控制，不是根治。当然有人治疗后可能长期或者终身不发作，那是因个人体质和环境有关。

仅供参考！.