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上海少儿学生基本医保制度详解
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www.gov.cn 2006年09月05日 来源：文汇报
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近日，上海市政府办公厅印发了《上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法》，该办法自2006年9月1日起施行。上海市医疗保险局就市民关心的有关问题解答如下：
1.建立中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗社会保障制度（简称“少儿学生基本医保制度”）要解决什么问题？
答：根据上海市“十一五”规划确定的目标和年初上海市委、市政府的重点工作安排，建立少儿学生基本医保制度，将上海市近200万中小学生和婴幼儿整体纳入基本医疗社会保障体系，能够妥善解决少儿学生中部分无基本医疗制度保障，部分家属劳保医疗待遇不落实，以及城乡少儿学生保障水平不统一的矛盾，促进少儿学生的健康成长。
2.少儿学生基本医保制度有什么特点？
答：少儿学生基本医保制度具有四个特点：一是保障大病，将住院和门诊大病列为保障内容，化解大病重病风险；二是全面覆盖，将上海市户籍的所有适龄对象全部纳入覆盖范畴；三是城乡统筹，实行城乡统一制度、资金统一筹集、待遇统一标准；四是有效衔接，在建立新制度的同时，与现有的职工家属劳保、农村合作医疗、市红十字会少儿住院互助基金等制度有效衔接。
3.少儿学生基本医保制度与红十字会少儿住院医疗互助基金是怎样的关系？
答：少儿学生基本医保制度是政府实施的社会保障性质的基本保障制度，由政府统一制度、统一政策、统一监管。上海市红十字会、市教委、市卫生局举办的少儿住院医疗互助基金是社会互助性质的补充保障制度，由红十字会少儿住院医疗互助基金管理办公室（简称“少儿医疗基金办公室”）负责日常管理。两项制度是基本社会保障与互助共济保障的关系，旨在筑起少儿学生医疗的安全网。
4.哪些人员可以参加少儿学生基本医保制度？
答：参加少儿学生基本医保制度的对象（简称“保障对象”）是：①具有上海市户籍，年龄在18周岁以下的人员。②具有上海市户籍，年龄在18周岁至20周岁，在各类中等学校（含高中、中专、技校、职校和特殊学校）就读的在册学生。③具有上海市户籍，年龄在20周岁以下的复读生等。
5.哪些人员可参照参加少儿学生基本医保制度？
答：具体是：①经上海市人事部门批准，持有《上海市居住证》的来沪工作人员的适龄子女。②符合上海市公安部门的有关规定，父母一方是上海市户籍，目前尚未报入上海市户籍的学龄前婴幼儿。
6.参加少儿学生基本医保制度的对象可以享受哪些医疗保障待遇？
答：保障对象发生的住院医疗费用，以及白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放疗和化疗、肾移植前透析治疗和手术后抗排异治疗等专科门诊（简称“门诊大病”）医疗费用，由保障基金支付50%。
7.少儿学生基本医保制度如何筹资、由谁经办？
答：按现有制度，中小学生和婴幼儿可享受职工家属劳保医疗待遇，由于机关、企事业单位的职工医疗保险已实行社会统筹，因此少儿学生基本医保制度所需资金也改由政府统一筹集。上海市医疗保险局负责少儿学生基本医保制度专项资金的具体管理。
为方便少儿学生参保和医疗费的审核报销，上海市医疗保险局将具体操作事务委托给市红十字会少儿医疗基金办公室统一经办。
8.如何为保障对象办理登记手续？
答：少儿学生基本医保制度年度为当年9月1日至次年8月31日。可按下列方式按年度为保障对象办理登记手续：①中小学在校学生、托幼机构在册幼儿，由所在学校、托幼机构负责集体办理登记手续。②未入托婴幼儿、辍学人员、在外省市长期居住或就读的人员，请到户籍所在的街道(乡镇)医疗机构办理登记手续。③新生儿，请监护人到户籍所在的街道(乡镇)医疗机构办理登记手续。
办理登记手续时需出示上海市户口簿或《上海市居住证》等相关证明。
9.保障对象就医看病有何规定？
答：保障对象就医看病主要规定如下：
(1)住院医疗实行划区定点。保障对象应在户籍或学校所在地的定点医疗机构住院就医。需转诊治疗的，要办理转院手续。发生急诊的，可在上海市定点医疗机构急诊住院就医。
(2)门诊大病医疗限定在原住院医疗机构进行。保障对象需到区县少儿医疗基金办公室办理门诊大病医疗登记手续。需转诊治疗的，请到区县红十字会少儿医疗基金办公室办理转院手续。
保障对象在外省市居住或就读的，可在当地选择2所定点医疗机构住院就医。在外省市临时居住的，可在当地医疗机构急诊住院就医。
10.保障对象如何报销医疗费？
答：少儿学生基本医保制度实施初期作为过渡期。保障对象发生的医疗费，先由个人现金支付全部费用后，在3个月内，凭上海市户口簿或《上海市居住证》、病史资料及医疗费收据等，到区县红十字会少儿医疗基金办公室按规定申请报销。
过渡期后，保障对象在定点医疗机构发生的应由保障基金支付的住院医疗费，将由医院记账结算。
11.哪些费用不属于少儿学生基本医保制度报销范围？
答：①在国外或者境外发生的医疗费用。②在非定点医疗机构发生的住院或门诊大病医疗费用。③不符合少儿学生基本医疗保障诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准等相关规定的医疗费用。
12.保障对象能继续享受原家属劳保、合作医疗待遇吗？
答：原享受家属劳保待遇的保障对象，享受少儿学生基本医疗保障待遇后，其家属劳保中的住院和门诊大病医疗费不再重复享受，一般门急诊医疗费用仍按家属劳保有关规定执行。
参加农村合作医疗的保障对象，享受少儿学生基本医疗保障待遇后，合作医疗的住院和门诊大病医疗费也不再重复享受，一般门急诊医疗费用仍按合作医疗有关规定执行。
13.保障对象享受少儿学生基本医疗保障待遇后，如何继续参加红十字会少儿住院医疗互助基金？
答：上海市红十字会、市教委、市卫生局举办的少儿住院医疗互助基金是少儿学生基本医保制度的重要补充，实施少儿学生基本医保制度后，政府鼓励保障对象继续参加市红十字会等举办的少儿住院医疗互助基金。政府有关部门将推动并通过必要资助，使少儿住院医疗互助基金达到全面覆盖。凡参加少儿住院医疗互助基金的对象，发生的住院和门诊大病医疗费，先由少儿学生基本医疗保障基金报销一半，其余医疗费用由少儿住院医疗互助基金给予支付。
14.如何与少儿医疗基金办公室联系？（见下表）
市、区县红十字会少儿医疗基金办公室联系方式
（制图：梅怡）.
